Desafios na gestão da rede de atendimento em Operadoras de Planos de Saúde

O correto dimensionamento de rede se trata de uma das mais importantes ações de uma Operadora de Planos de Saúde. Uma rede má dimensionada e planejada pode gerar aumentos de custos e insatisfação dos beneficiários.

Alguns dos principais problemas encontrados sobre esse tema:

– Distribuição incorreta entre o número de prestadores e beneficiários;
– Excesso de prestadores em determinados serviços e especialidades;
– Falta da medição efetiva de índices de satisfação dos beneficiários perante os serviços dos prestadores.

As soluções em tecnologia tem sido um forte aliado no combate a esses desafios, através de ferramentas que auxiliam o correto dimensionamento da rede e promovem uma avaliação do atendimento pelos beneficiários, com o uso de ferramentas como: respostas de satisfação de atendimento por SMS ou através de aplicativos personalizados.

Falando especificamente sobre o dimensionamento da rede, o indicador de suficiente de rede (IS), em grande parte das Operadoras de Planos de Saúde, é medido pela seguinte formula:

IS = (número de prestadores / número de beneficiários) / 1.000

Em alguns casos, acordos de reciprocidade e a contratação de Operadoras com recursos próprios é uma alternativa viável para construir uma rede em uma região com o baixo indicador de IS.

Em relação a rede credenciada, com o uso de modernas plataformas de gestão de documentos e processos, se obtém um ganho na gestão de toda a documentação junto a rede de prestadores, gerenciando prazos de reajustes/vistorias e necessidades de ajustes em condições de repasse pelos serviços prestados.

Existem ferramentas de Business Analytics que auxiliam na definição das condições contratuais, obtendo padrões por região e perfil de uso.

Na definição dos parâmetros de cobertura, é importante considerar aspectos quantitativos e qualitativos para a organização da rede assistencial, tais como o perfil da população (composição da população quanto a sexo, idade e localização), a demanda real (utilização de consultas e serviços de saúde, a capacidade de produção/atendimento do prestador), as barreiras geográficas (dificuldades de acesso x frequência de utilização) e os indicadores epidemiológicos (incidência de doenças, agravos e mortalidade).

IS = (Nº credenciado / Nº de usuários) / 1.000

Este indicador tem como objetivo principal possibilitar a avaliação genérica da rede contratada sinalizando se a quantidade está ou não compatível com a quantidade de clientes. Pode ser utilizado na avaliação da rede por tipo de plano (médico, odontológico, psiquiátrico, etc.), por região de abrangência e de forma comparativa entre planos de diferentes empresas.

Este indicador, utilizado atualmente no mercado, varia de acordo com as modalidades de empresas atuantes no segmento privado e apresentam índices de 7 credenciados por 1.000 clientes a 100 credenciados por 1.000.